Racionalizácia skladového hospodárstva nemocníc

Po fúzii troch nemocníc sa muselo pristúpiť k racionalizácii skladových zásob tak, aby bolo možné využiť výhody synergie. Zatiaľ čo v minulosti by sa na tento krok pre systém zdravotnej starostlivosti pozeralo ako na niečo nepodstatné bez pridanej hodnoty, v súčasnosti je všetko inak. Nemocnice si už nemôžu dovoliť tento problém ignorovať.

Najlepším spôsobom riešenia problému racionalizácie skladového hospodárstva je využitie prístupu, ktorý berie do úvahy hodnotovú aj nákladovú stránku od začiatku. Získané poznatky z tohto prístupu umožnia spoločnostiam zjednodušiť skladové hospodárstvo, určiť si priority, celkový rozsah a zároveň budú základom efektívneho riadenia komplexnosti, a to v trvalej podobe.

Riešenie komplexnosti v celom rozsahu vytvára možnosť udržateľnosti úspor, vďaka čomu klient získava väčšiu kontrolu nad výdavkami za poskytované FM služby. Typický projekt zameraný na zabezpečenie prehľadnejšej komplexnosti postupuje troma krokmi, ktoré sú uvedené v tabuľke.

Prvým významným krokom v riadení komplexnosti je vypracovať dôkladné podklady na pochopenie komplexnosti podnikania, jeho hodnotového reťazca a nákladov a hodnôt, ktoré sa spájajú s každým krokom tohto hodnotového reťazca. Chápanie celého procesu umožňuje spoločnosti, ktorá poskytuje FM služby, zistiť rozdiel medzi prevádzkovými nákladmi a čiastkovými hodnotami pre klienta. Poskytovateľ upratovacích služieb často používa rôzne druhy čistiacich strojov. Následkom je bohatý inventár, komplexný dodávateľský reťazec a montážne diely. Ak výsledok práce čistiaceho stroja prispieva aspoň 1 % k spokojnosti klienta, pretože sa použije v poslednom kroku čistiaceho procesu, predstavuje to viac ako 1 % dodatočných nákladov.

Vytvorenie prehľadnosti nákladov môže byť problematické a závisí od miery prepracovanosti účtovných systémov. Vo väčšine prípadov podrobné informácie o režijných nákladoch nie sú jednoducho dostupné. Preto sa požaduje neortodoxný prístup, ktorý spája obrátený odhad nákladov s direktívnym hodnotením hodnotového reťazca. Podrobný rozpis nákladov predstavuje síce časovo náročnú prácu, ale slúži ako základ pre ďalšiu analýzu.

V tejto fáze je dôležité získať podrobný prehľad o situácii na trhu požiadaviek na podrobné činnosti. Dotazníkmi a rozhovormi sa zistí, ako jednotlivé zákaznícke segmenty vnímajú hodnotu FM služieb a či sú ochotné platiť prirážku za určitú pridanú hodnotu. Tu je dôležité identifikovať zákaznícky prah. Na základe informácií získaných z hodnotovej analýzy nákladov umiestnených v rámci hod­notového reťazca a typu pridanej hodnoty sa stanoví významnosť jednotlivých faktorov.

Porovnanie týchto pohľadov s modelom nákladovej transparentnosti informuje spoločnosť o kompromisoch, ktoré sa musia podniknúť. Týmto porovnaním sa určí nielen miesto, v ktorom sa vytvára zisk, ale aj stanoví, kde sa môžu realizovať zmeny ceny a zlepšenie vnímania hodnoty. Ide o druhý krok, v ktorom sa znova stanovuje zložitosť. Je veľmi dôležité nezamerať sa na konečnú optimalizáciu skladových zásob, identifikovať zložitosť bez pridanej hodnoty medzi všetkými skladovými zásobami, materiálmi a zákazníkmi alebo dokonca aj v rámci kombinácie všetkých týchto troch skupín. Na získanie správnej úrovne transparentnosti treba vytvoriť podrobnú databázu zložitostí. Spoločne so ziskovosťou a limitmi pridanej hodnoty by sa mali na identifikáciu skladových zásob, surovín alebo zákazníkov s cieľom racionalizácie použiť filtre, medzi ktoré patria napríklad strategické alebo obchodné argumenty. V tomto bode sa odporúča začať pilotný projekt na otestovanie účinnosti tejto koncepcie. Na základe potenciálu zlepšenia, úrovne investícií a potenciálnych rizík možno stanoviť priority zlepšenia.

Posledným krokom projektu je fáza implementácie, v ktorej sa musí uskutočniť riadenie a kontrola zložitosti. Implementácia riadenia zložitosti je náročná, a pretože ovplyvňuje väčšinu oblastí organizácie, na začiatku sa snaha prejaví len v malom meradle. Na základe skúseností je najvhodnejšie minimalizovať vplyv prechodu delegovaním cieľov zlepšenia a zodpovedností v organizácii na nižšie úrovne. Veľmi dôležitá pre úspech tohto prístupu je prítomnosť koordinačného subjektu, zvyčajne špeciálne určeného vedúceho pracovníka programu, ktorý proces monitoruje a vedie. V dlhodobejšom horizonte musí tento vedúci pracovník programu zabrániť aj návratu zložitosti. V tejto etape je dôležité analyzovať externé procesy s niekoľkými typickými zákazníkmi, aby sa zaviedla okamžitá kontrola skutočností. Popri bližšom skúmaní interakcie zákazníkov je tiež veľmi dôležité monitorovať vnútorné procesy. Na základe diferenčnej analýzy procesov možno vytvoriť rad odporúčaní siahajúcich od zmien procesov k zlepšeniu kontroly alebo dokonca až k organizačným zmenám.

Aby sa zabránilo návratu zložitosti po jej odstránení, je dôležité zakotviť jej riadenie do procesov facility managementu spoločnosti. Skúmaním procesov, kontroly, kultúry, stimulov a infraštruktúry facility managementu organizácie môže spoločnosť riadiť zložitosť priebežne. Podpora rozrastajúcich sa služieb facility managementu (čo mnoho spoločností v snahe po inováciách robí) bude pravdepodobne stále viesť k zložitosti, ktorá nepodporuje tvorbu hodnôt. Nájdenie správnej rovnováhy nie je jednorazovou záležitosťou. Vzhľadom na opakované úsilie o túto rovnováhu je dôležité pochopiť, čo túto zložitosť vo facility managemente organizácií neustále vytvára. Mali by sa použiť také nástroje, ktorými sa účinne riadia kompromisy a spájajú tie časti organizácie, ktoré negatívne reagujú na zložitosť, s tými, ktoré ju hľadajú. S týmito procesmi môže spoločnosť rozdeľovať procesy na časti. Napríklad poskytovateľ stravovacích služieb môže oddeliť svoje odstupňované činnosti (napríklad šúpanie, krájanie, predvarenie zemiakov…), ktoré väčšinou nie sú zložité, od svojich odlišujúcich činností (napríklad špecifické korenie na uspokojenie určitých chutí), ktoré smerujú k zložitosti. Ostatné nástroje ako napríklad motivačný systém, ktoré podporujú transparentnosť, sú takisto veľmi dôležité. Manažéri by mali byť ochotní identifikovať zdieľané ciele a riadiť zložitosti na všetkých oddeleniach a v celej spoločnosti.

Uvedený postup sa uplatnil aj na odstránenie zložitosti troch sfúzovaných nemocníc, čím sa dosiahla optimalizácia vynaložených nákladov.

Identifikácia hlavných hybných síl zložitosti nemocníc
Moment spojenia nemocníc bol príčinou vzniku väčšej zložitosti. Nemocniciam chýbala organizácia a procesy, ktoré by sa úspešne integrovali s cieľom využiť výhody synergie. Hlavnými hybnými silami zložitosti boli v tomto prípade:

• organizačná zložitosť – aj napriek tomu, že tieto tri fakultné nemocnice zdieľali podobné oblasti profesijných skúseností, každá mala veľmi odlišnú históriu a špecifickú kultúru, následkom čoho bola rivalita medzi hlavnými názorovými vodcami. Exis­tovalo málo transparentnosti a dokonca aj menej motivácie na integrovanie podobných oddelení. Chýbala ochota vytvoriť štíhlejšiu štruktúrovanú organizáciu;
• zložitosť procesov – na mnohých oddeleniach sa proces liečby v jednotlivých nemocniciach líšil, zväčša z historických dôvodov. Vo väčšine prípadov tieto malé rozdiely znamenali, že materiály a prístroje sa používali rozdielne, čím sa v celej organizácii vytvorila ďalšia zložitosť.Aj napriek zriadeniu spoločných IT systémov stále nebolo možné dosiahnuť transparentnosť, najmä v oblasti objemov a nákladov na nákupy. Matričné údaje o materiáloch a dodávateľoch neboli harmonizované. Tieto údaje sa musia harmonizovať pred vykonaním riadnej analýzy a definovaním krokov, ktoré organizáciám pomôžu vyrovnať sa so zložitosťou zo strany zdrojov;
• zložitosť dodávateľov – aj keď počet predajných zástupcov v nemeckých nemocniciach v minulosti značne poklesol, sila zdravotníckeho a farmaceutického sektora má stále veľkú dôležitosť. Keďže mnoho dodávateľov financuje výskum nemocníc, existuje často silná zaujatosť vo výbere dodávateľov. Ostatní dodávatelia vstupujú na nemocničný trh prenajímaním prístrojov za agresívne ceny. Dôsledky tohto správania sú evidentné. Nemocnice rokujú s veľkou a rozmanitou skupinou dodávateľov. V skúmanej fúzovanej nemocnici patrilo do dodávateľskej bázy viac ako 4 500 aktívnych predajcov. A čo je ešte horšie, dodávateľská báza sa extrémne rozšírila, keď približne 3 500 predajcov alokovalo ročný objem zdrojov vo výške do 20 000 eur.

Zameranie sa na zložitosť
Cieľom projektu bolo dosiahnuť úspory pri nakupovaní. Bolo nevyhnutné zamerať sa na znižovanie zložitosti dodávateľov, organizačnej zložitosti a zložitosti procesov. Projektový tím to realizoval optimalizáciou organizácie a procesov nákupu.

Prvým krokom bolo dosiahnutie pochopenia zložitosti obchodnej činnosti nemocnice, nákladov a hodnôt, ktoré sa s ňou spájajú. Na konci tohto kroku bolo jasné, kde bola zložitosť umelo vysoká a nezvyšovala hodnotu pre užívateľov ani zákazníkov. Projektový tím realizoval hĺbkovú analýzu hodnoty a súvisiacich nákladov pre každú lekársku procedúru. Hodnotou každého prípadu bola suma, ktorú nemocnica dostane od systému zdravotnej starostlivosti podľa logiky diagnostických skupín (DRG). Ide o fixnú sumu. Pri porovnaní nákladov vzniknutých príslušným oddelením v každej z týchto troch nemocníc bol rozdiel medzi najlepším oddelením a ostatnými oddeleniami výrazný, niekedy až 35 %. Aby projektový tím porozumel tomu, ako veľmi prispela zložitosť pri nakupovaní k tomuto výraznému rozdielu medzi najlepším a najhorším oddelením, rozdelil objemy nákupu do ucelených skupín druhov tovaru a určil hlavné rozdiely medzi nakupovanými výrobkami vo všetkých troch nemocniciach.

Projektový tím rovnako identifikoval veľkú rozmanitosť v počte rôznych výrobkov objednaných príslušným oddelením v každej z týchto troch nemocníc. Najlepšia nemocnica bola schopná uspokojiť potreby zákazníkov s menej rozdielnymi výrobkami ako ostatné dve nemocnice. Tie nemocnice, ktoré objednali veľké množstvo rôznych výrobkov, mali tendenciu k existujúcemu portfóliu objednávok neustále pridávať nové výrobky. Staré výrobky sa stále objednávali jednoducho preto, že sa už nachádzali na niektorých objednávkových formulároch. V mnohých prípadoch existoval silný vzťah s predajným zástupcom. Nové výrobky sa pridávali na objednávkové formuláre, ak ich požadovali pacienti, hoci išlo o špecifické výrobky iba málo odlišné od štandardných výrobkov, ktoré sa už na sklade nachádzali.

Na identifikáciu zložitosti bez pridanej hodnoty a výrobkov, ktoré sa mohli odstrániť zo zoznamu zásob, viedol projektový tím rozho­vory s expertmi v odbore a usporiadal semináre s identifikovanými kľúčovými užívateľmi. Títo užívatelia boli zodpovední za hlavný podiel spotreby podľa kvantitatívnej analýzy. Tím odstránil nepotrebné výrobky filtrovaním. Mohli sa jednoducho vylúčiť nahradením výrobku alebo prispôsobením procesov.

Po dokončení prvého kroku – pochopenia toho, kde je zložitosť umelo vysoká – bolo jasné, že štandardizácia nákupu v celej fúzovanej nemocnici bude mať rozhodujúci vplyv na zníženie zložitosti.

Prvou úlohou bolo štandardizovať kódy nákupov vo všetkých troch nemocniciach s cieľom zabezpečiť, aby boli rovnaké alebo podobné výrobky ihneď viditeľné. Tímy skladajúce sa z vybraných odborníkov z každej nemocnice rozdelili rôzne výrobky do skupín položiek s porovnateľnou funkčnosťou. Pre každú kategóriu sa pre všetkých užívateľov v nemocniciach definoval štandardný výrobok, ktorý sa musí použiť. To umožnilo nemocniciam vytvoriť skupiny podobných výrobkov, čím sa znížil celkový počet rôznych nakúpených výrobkov.Pomocou špeciálnych elektronických objednávkových formulárov a požadovaných úrovní schvaľovania sa zaviedla a presadila správna implementácia postupov na objednávanie štandardných a neštandardných výrobkov. V dôsledku toho sa výrazne znížil počet použitých druhov tovaru. V skupinách zložitých výrobkov sa nakúpilo zhruba o 11 % menej tovaru (veľmi špecifická liečba). V oblastiach, ktoré sa dali jednoduchšie štandardizovať, nemocnice znížili počet druhov tovaru o 33 %. Rozdelením výrobkov do skupín projektový tím pomohol fúzovanej nemocnici zároveň zvýšiť kúpnu silu a získať lepšie ceny. Zavedenie preferovaných dodávateľov pre skupinu štandardných výrobkov, ktoré sa musia použiť v prípade všetkých užívateľov, znamenalo aj zvýšenie podielu príslušných dodávateľov na trhu. Týmto dodávateľom sa poskytlo 80 % objemu zdrojov v rámci kategórie. Dosiahli sa značné úspory nákladov a priemerný celoročný objem zdrojov sa radikálne znížil až o 25 %.

Nemocnica bola schopná optimalizovať svoje nákupné procesy ďalšou štandardizáciou IT systémov, čo bolo dodatočným prínosom k zníženiu zložitosti v dlhodobom horizonte. Zriadilo sa on-line obmedzenie portfólia neštandardných objednávok. Na zníženie počtu týchto neštandardných objednávok sa zaviedli a vedením nemocnice podporili aj prísne úrovne schvaľovania.

Aby sa mohlo stavať na rýchlom úspechu a bo­lo možné zaviesť udržateľné riadenie zložitostí v celej fúzovanej nemocnici, bolo nevyhnutných niekoľko inštitucionálnych zmien. V treťom kroku projektu – riadiť a kontrolovať zložitosť – sa realizovali štyri zmeny:

• zaviedol sa program systematického riadenia komodít v nákupnej organizácii. Ten umožní strategickej zdrojovej organizácii neustále monitorovať vývoj vnútorného dopytu a pomôže jej sledovať výrobky nakúpené na všetkých miestach. Zároveň jej umožní sledovať, ako sa vyvíja trh zásobovania;
• zriadili sa Rady štandardizácie pozostávajúce zo zástupcov všetkých príslušných miest a z rozličných hierarchických úrovní. Definovali sa štvrťročné reporty, ktoré sa predkladajú členom predstavenstva. Tým sa udržuje získaná hybnosť projektovej práce a riadenie zložitosti sa stáva neoddeliteľnou súčasťou všetkých obchodných rozhodnutí;
• definoval sa výkonný kontrolný systém založený na takzvanej prístrojovej doske hlavných indikátorov výkonov. Definovali sa ciele pre rozličné oblasti na základe stavu na začiatku a na konci projektu. Tie sa musia pravidelne sledovať;
• realizovali sa zmeny zmlúv s rôznymi strategickými dodávateľmi s cieľom presadiť snahu integrovať dodávateľov komplexnejším spôsobom. Preferovaní dodávatelia, ktorí sa veľkou mierou podieľali na výdavkoch nemocnice, súhlasili, že predložia návrhy naznačujúce, ako budú ďalej upra­vovať svoje portfóliá výrobkov. Okrem toho sa značne znížili právomoci predajných zástupcov s cieľom zvýšiť bariéry brániace distribúcii nových vzoriek a výrob­kov medzi konečných užívateľov, čo bola jedna z hlavných hybných síl stále sa zvyšujúcej rôznorodosti výrobkov v minulosti.

Vďaka projektu vykázala štátna fakultná nemocnica ročnú úsporu nákladov vo výške
20 miliónov eur. Okrem úspor bola nemocnica schopná znížiť počet rôznych objedna­ných výrobkov, dosiahla väčšiu transparent­nosť a momentálne ťaží z lepších logistických procesov a riadenia zásob:

• ročné úspory 20 miliónov eur – na základe relatívnych úspor v porovnaní s ročnými výdavkami medzi 8 a 29 %;
• množstvo zásob sa znížilo o 11 až 33 % v rozličných skupinách druhov výrobkov;
• zásoby sa znížili vďaka výraznému zníženiu množstva zásob. Definovali sa neštandard­né výrobky ako položky, ktoré sa neskladu­jú, a mohli sa optimalizovať úrovne minimálnych zásob pre štandardné výrobky;
• štandardizované pravidlá týkajúce sa nákupnej ceny mali za následok väčšiu transparentnosť v portfóliu nakúpených a použitých výrobkov. Výrazne sa zvýšilo povedomie o nákladoch v oblasti, ktorá sa len veľmi zriedka riadi zohľadňovaním obchodných aspektov;
• umožnili sa strategické nákupné rozhodnutia vďaka novovytvoreným hlavným indikátorom výkonov transparentnosti, ktoré sledovali vzťah medzi hodnotou výrobku a nákladmi. V niektorých prípadoch by mohli širšie portfólio výrobkov ospravedlniť výrazne vyššie príjmy.

Riadiť zložitosť skôr, ako zabráni rastu
Techniky riadenia zložitosti sú strategickými nástrojmi, s ktorými sú spoločnosti schopné maximalizovať maržu vytvorenú ich činnosťou. Na základe skúseností možno tvrdiť, že spoločnosti chápu nevyhnutnosť riešenia zložitosti na úrovni vedenia firmy, a to pomocou prehľadu obchodných činností. Ide o ľudí, ktorí chcú a majú schopnosť spojiť náklady a hodnotu zložitosti, riadiť kompromis medzi dobrou a zlou zložitosťou a opätovne naštartovať rast. Vyrovnať sa so zložitosťou nie je jednoduchá úloha, ale jej realizácia v prospech pacientov sa vždy oplatí.

TEXT: doc. Ing. Vlastimil K. Vyskočil, CSc.
FOTO: Dano Veselský

Doc. Ing. Vlastimil K. Vyskočil, CSc., pôsobil na Vysokej škole finančnej a správnej, o. p. s., v Prahe a patril k renomovaným autorom publikácií, ktoré sa zaoberajú problematikou facility managementu.

Recenzovala doc. Ing. Viera Somorová, PhD., ktorá pôsobí na Katedre technológie stavieb Stavebnej fakulty STU v Bratislave.

Článok bol uverejnený v časopise Správa budov.